CHIRURGIE MELANOMES ET AUTRES CANCERS DE LA PEAU
Mélanomes cutanés
Exérèses larges
Le traitement principal du mélanome primitif est l’exérèse élargie.
Cette intervention consiste à retirer une certaine quantité de tissus sain tout autour de l’endroit où se trouvait le mélanome. De nombreuses études ont été réalisées pour déterminer la quantité optimale à retirer afin de réduire au maximum le risque de récidive tout en tenant compte de l’esthétique et de la fonction. L’importance de cette exérèse dépendra de la profondeur du mélanome.
Mélanomes in situ :
exérèse de 0,5 cm autour de la cicatrice, l’intervention reste superficielle.
Mélanomes de moins de 1 mm :
Exérèse de 1 cm tout autour de la cicatrice de biopsie. En profondeur, toute la peau et les tissus sous-cutanés doivent être ôtés. On s’arrête à la première barrière naturelle (muscles, os … suivant la localisation). Cette intervention peut se dérouler sous anesthésie locale ou avec une anesthésie générale adaptée à la situation.
Mélanome à partir de 1 mm :
Exérèse de 2 cm. La plupart du temps, elle est pratiquée sous anesthésie générale, en hospitalisation. Elle est souvent combinée à l'ablation du ganglion sentinelle.
Ganglion sentinelle
Définition : le ganglion sentinelle est le premier ganglion qui reçoit un drainage direct de l’endroit où se trouve une tumeur primitive.
Lorsqu’il existe un risque significatif qu’un ganglion soit touché (mélanome à partir de 0,8 mm ou de moins de 0,8 mm avec une ulcération), on peut envisager un prélèvement de ganglion. Lors des examen pré opératoires, il vous sera proposé de réaliser une échographie des ganglions. Si celle-ci ne montre pas d’anomalie, on peut vous proposer le prélèvement du ganglion sentinelle. Cette technique a été mise au point dans le courant des années 1990.
Lymphoscintigraphie
Cet examen se déroule au service de médecine nucléaire, quelques heures avant l’intervention chirurgicale.
Elle consiste à injecter un produit légèrement radioactif aux alentours de l’endroit où se trouvait le mélanome (dans le derme, tout contre la cicatrice de biopsie). Le produit va être capté par les terminaisons lymphatiques et être transporté par les canaux lymphatiques vers les ganglions. Des techniques d’imagerie spécialisée vont permettre de suivre la progression du produit et de localiser l’endroit exact des ganglions avec une grande précision.
Le premier ganglion qui reçoit le produit va le retenir comme le ferait un barrage, un filtre. C’est ce ganglion que l’on appelle « sentinelle ». Le fait qu’il bloque le produit ne signifie pas qu’il soit touché par la tumeur, mais c’est dans celui-ci que des cellules cancéreuses pourraient être retrouvées si elles avaient migré. Suivant la localisation du mélanome initial (membres, tronc, tête, cou), les ganglions drainant la peau sont généralement concentrés dans les régions inguinales (aines), axillaires (sous les bras) ou cervicales (cou).
Plus rarement, on peut en trouver derrière le genou, près du coude, ou … n’importe où ailleurs.
L’injection peut révéler des surprises avec des drainages multiples, il y aura alors plusieurs ganglions sentinelles.Les mélanomes du tronc, par exemple, peuvent drainer à plusieurs endroits
Le drainage des membres est plus prévisible (axillaire ou inguinal)
Images de lymphoscintigraphie pour un mélanome de la jambe. On identifie un ganglion sentinelle inguinal.
Pour des raisons de facilité on parlera du ganglion sentinelle, en tant que concept (même s'il y en a plusieurs).
Lorsque l’imagerie est terminée, l’opération peut avoir lieu. Celle-ci se déroule en salle d’opération, le plus souvent sous anesthésie générale. Pour une meilleure visualisation, un colorant bleu peut être injecté à l’endroit où se trouvait le mélanome. La position du ganglion et son activité sont confirmées grâce à un compteur de radioactivité portable. Pour son ablation, une incision de deux à trois centimètres est réalisée à l’aplomb du ganglion sentinelle. Le ganglion est alors envoyé au laboratoire pour évaluation au microscope.
On profite alors de l’anesthésie pour réaliser l’exérèse élargie du mélanome (voir exérèses larges).
Les résultats du ganglion ne peuvent être obtenus pendant l’opération et seront disponibles une quinzaine de jours plus tard.
Si le ganglion sentinelle est normal, le pronostic est favorable et aucun autre traitement ne devrait être proposé.
Si le ganglion contient des cellules cancéreuses, un traitement complémentaire devra être discuté. Il pourrait s’agir de l’ablation des autres ganglions de la zone affectée et/ou de médicaments (immunothérapie ou thérapie ciblée).